... ou au moins plus viables sur le plan économique.

Par Tunde Szabo, économiste principale à la division Sciences de la vie de la Banque européenne d’investissement

« Le Retour de Mary Poppins » passe au cinéma et nous rappelle comment toute l’histoire a commencé. Petit retour en arrière. Après diverses expériences malheureuses avec de précédentes gouvernantes, Jane et Michael – qui sont frère et sœur – rédigent eux-mêmes une annonce pour en recruter une nouvelle – une annonce que leur père déchire et jette dans la cheminée, mais qui aboutit ensuite mystérieusement dans les mains de Mary Poppins, laquelle se présente à leur domicile.

Dans l’annonce des enfants, l’un des critères requis (outre celui d’avoir « les joues roses »), était que la nouvelle nounou ne leur « administre jamais de l’huile de ricin ». Il faut savoir que l’huile de ricin (ou l’huile de foie de morue, selon certaines versions de l’histoire) était souvent donnée aux enfants comme médicament. Si l’huile de ricin est un laxatif, l’huile de foie de morue apporte de la vitamine D, et elles étaient considérées un bon remède contre toutes sortes de choses. Mais, surtout, elles ont toutes deux un goût exécrable – à un point tel que la nouvelle nourrice était priée de le leur épargner.

En tant qu’adultes, nous nous sommes habitués à accepter le goût infect de certains médicaments, pour autant que la souffrance qu’inflige cette maudite cuillérée nous évite à terme des désagréments - ou bien pire. Et c’est bien ainsi que nous voyons nos investissements dans la santé. Pour investir intelligemment aujourd'hui, pour améliorer nos systèmes de santé à l’avenir, il faut penser sur le long terme et agir en stratèges. Néanmoins, les dépenses de santé ne sont économiquement viables que si le coût social de ces dépenses n’est pas supérieur à la valeur qu’engendrent ces investissements.

Viabilité financière contre viabilité économique

En résumé, nous sommes disposés à absorber le coût des soins de santé tant que nous estimons que ces investissements seront bénéfiques en permettant à la population de rester en bonne santé, productive et capable de contribuer au développement de la société. Cela signifie qu'il faut aller au-delà du rendement strictement financier des investissements dans la santé.

D’un point de vue économique, les établissements de soins peuvent être considérés comme des entreprises qui offrent, à un certain coût, divers services et apportent des avantages, tangibles ou non, à la société. Cependant, tant les coûts engendrés que les bénéfices obtenus se présentent sous deux aspects : financiers (ceux que révèlent les flux de trésorerie liés à l’activité) et économiques (ceux – souvent intangibles et donc plus difficilement mesurables – qui concernent la société dans son ensemble).

Pour évaluer les investissements dans le domaine de la santé, l’équipe Sciences de la vie de la BEI procède à une analyse tant financière qu’économique. Ces deux approches présentent des caractéristiques similaires dans la mesure où elles estiment toutes deux les bénéfices nets d’un projet, en opposant les scénarios « avec » et « sans investissement ». Cependant, l’analyse financière évalue les coûts et les bénéfices pour l’entreprise, tandis que l’analyse économique compare les coûts et les bénéfices pour l’ensemble de la société.

Rentabilité financière contre rentabilité économique

Même s’ils présentent un intérêt économique non négligeable pour la société, les grands investissements dans le secteur de la santé – les projets du type de ceux que gère généralement la BEI – ont parfois des rendements financiers insuffisants. Parmi tous les secteurs économiques ayant bénéficié d’un appui de la BEI, c’est peut-être celui de la santé où prévaut le plus grand écart entre rentabilité financière et rentabilité économique.

En général, les projets d'investissement dans la santé engendrent des bénéfices financiers modestes ; en revanche, ils ont des retombées positives importantes, par exemple en ce qui concerne le nombre de vies sauvées, de nouvelles infections ou maladies évitées, d’années de vie pondérées par la qualité (modèle QALY) gagnées ou de journées de travail non perdues. Cet intérêt économique présente une valeur monétaire intrinsèque. Le problème, c’est qu'il est généralement très difficile de la mesurer, même si des institutions nationales et internationales ont tenté à plusieurs reprises d’élaborer certains critères de référence.

Ainsi, l’indice QALY est une mesure générique du poids de la morbidité, qui prend en compte tant la qualité que le nombre d’années de vie. Il est couramment utilisé pour l’évaluation économique des interventions médicales. Un QALY est égal à une année de vie humaine en parfaite santé. Pour illustrer ce qu’est la mesure de référence de la valeur monétaire d'une année de vie pondérée par la qualité (QALY) gagnée, on peut se référer aux estimations de l’Organisation mondiale de la Santé, qui englobent, en même temps, la valeur moyenne du « consentement à payer » d’une population vis-à-vis d’un avantage attendu : une année de vie pondérée par la qualité représenterait approximativement de 1 à 3 fois le PIB par habitant du pays.

L'on peut également citer le cas de la mise au point d’un vaccin, qui requiert souvent des investissements initiaux d'envergure (tels que des instituts de recherche médicale bien équipés en matériel et en personnel), suivis d'importants investissements moins tangibles dans les activités de recherche. Ces investissements peuvent être – ou non – financièrement rentables dans un délai raisonnable, car ceux qui achètent le vaccin (généralement les pouvoirs publics) ne sont pas nécessairement en mesure d’acquitter l’intégralité du prix ou le juste prix que le marché exigerait normalement. C'est pourquoi la mise au point de vaccins ne serait pas rentable dans une économie de marché. La répartition des investissements dans ce domaine étant non efficiente, il en résulterait une perte nette de bien-être social et, par là même, une défaillance du marché. La BEI joue un rôle important pour pallier ces carences du marché.

Les défis de l’analyse économique

Dans le domaine de la santé, une évaluation sous l’angle strictement financier pourra accorder la préférence à des projets conçus pour maximiser les bénéfices, tirant peut-être parti de caractéristiques sociodémographiques particulières ou de dispositions spécifiques du régime d'assurance-maladie. Le problème de cette démarche, c’est qu’elle peut laisser les pouvoirs publics assumer la charge des traitements de patients moins « rentables » ou des traitements non couverts par les assurances privées. Comme on a pu l’observer à de nombreuses reprises, le secteur de la santé est un domaine où le marché n’alloue pas les ressources disponibles de manière efficiente¹. On ne saurait donc attendre d’un fournisseur de soins de santé qu'il soit en tout temps « rentable ».

En conséquence, une analyse purement financière ne suffit pas à évaluer si la BEI peut soutenir un projet d'investissement dans le domaine de la santé. Elle doit être conjuguée à une analyse économique qui tienne compte des avantages qu’apporterait l’investissement à la société dans son ensemble.

L’analyse à critères multiples est l’outil que nous utilisons, à la BEI, pour appréhender le domaine de la santé dans toute sa complexité. Elle repose essentiellement sur une liste d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs que ne pourrait résumer, par ailleurs, une valeur unique - qu’il s’agisse de la valeur actualisée nette ou du taux de rentabilité économique.

Évolution des investissements

Pourquoi notre méthode d’évaluation des investissements dans la santé est-elle si importante ? Principalement en raison de l’immense pression que subissent les pouvoirs publics face à l’augmentation incessante du coût des soins de santé. Il y a quatre raisons principales à ce phénomène :

1. La croissance démographique - La population mondiale est passée de 1 milliard de personnes en 1800 à 7,6 milliards en 2018, et cette croissance se poursuit à un rythme d’environ 1 % par an. Selon les estimations, la population totale atteindra 8,6 milliards d’individus d’ici à la mi-2030, 9,8 milliards de personnes d’ici à la mi-2050 et 11,2 milliards d’ici 2100.
2. Le vieillissement de la population - Selon des données officielles de l’ONU, le nombre de personnes âgées de 60 ans et plus (actuellement moins de 1 milliard d’individus) devrait plus que doubler d’ici 2050 et plus que tripler d’ici 2100. À l’échelle mondiale, le pourcentage des personnes ayant 60 ans et plus croît plus rapidement que celui de tous les groupes d’âge plus jeunes. D’ici 2060, l’espérance de vie moyenne dans l’UE sera passée de 77 ans (données de 2008) à 85 ans pour les hommes et de 82 à 89 ans pour les femmes. L’amélioration des soins permet aux gens de vivre plus longtemps et davantage de personnes âgées font appel aux services de santé. Les retraites de ces personnes âgées devront être financées par la population en âge de travailler, dont le nombre diminue en comparaison.
3. Les avancées technologiques - Les innovations nous permettent de vivre plus longtemps – et mieux –, mais cela n’est pas gratuit. L’humanité est en mesure de traiter les maladies plus efficacement, ce qui incite à dépenser de l’argent pour ces traitements.
4. L'augmentation du revenu des ménages - En raison du recul de la pauvreté, un plus grand nombre de personnes peuvent s'offrir des services de soins de santé.

En l’absence de mesures pour limiter les coûts, le montant des dépenses publiques de santé et de soins de longue durée, en pourcentage du PIB, devrait plus que doubler dans les pays membres de l’OCDE d’ici 2060, passant de 6,2 % à 13,9 %². Même si des politiques sont mises en œuvre pour juguler les coûts, il est toujours prévu que les dépenses publiques de santé et de soins de longue durée atteignent 9,5 % du PIB.

La pilule est amère. Faut-il vraiment l'avaler ? Si par viabilité économique, on entend que l’augmentation des dépenses de santé est justifiée tant qu’elle améliore les conditions de vie et si l’on part du principe que toute cette valeur se reflète dans le PIB, on peut effectivement justifier ces dépenses. En revanche, si l'on est satisfait de la qualité de vie qu’offre l’actuelle couverture santé et si la hausse des dépenses de santé est supérieure à l’augmentation du PIB, ces dépenses ne semblent pas être économiquement viables.

La BEI n’est pas Mary Poppins, elle n’a pas de pouvoirs magiques. Elle ne peut tout simplement pas administrer à Michael et Jane de l’huile de ricin à laquelle elle aura donné un goût de citron vert ou de fraise. Cependant, la BEI n’est pas non plus le genre de banque dans laquelle le papa de Jane et Michael travaille.

Elle a le pouvoir de donner priorité aux projets touchant la santé qui présentent la plus haute valeur économique attendue pour la société – en analysant et en mesurant les retombées directes et indirectes de ces projets. La BEI dispose d’une puissance significative sur le marché : depuis 1997, année où elle s’est vu pour la première fois confier le mandat de prêter au secteur de la santé, elle a investi près de 30 milliards d’EUR. Ces fonds ont soutenu différents types d’interventions : réseaux de soins primaires, hôpitaux généraux, mais aussi hôpitaux universitaires et recherche médicale de pointe, dans les secteurs tant public que privé. La BEI peut également inciter les promoteurs de projets concernant la santé, dans l’UE, à suivre les bonnes pratiques. Toutes ces initiatives seront-elles le « morceau de sucre » qui permettra à la médecine de progresser ? Eh bien, espérons-le !

¹ - Folland S, Goodman AC, Stano M (2007), The Economics of Health and Health Care, New Jersey, Prentice Hall

² - De La Maisonneuve, C. et J. Oliveira Martins, 2013, « A projection method for public health and long-term care expenditures », Documents de travail du Département des affaires économiques No 1048, OCDE, Paris.